- Définition OMS de la santé : « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. « La Santé est ainsi prise en compte dans la globalité. »
- Appuyer les professionnels à l'analyse et à la coordination d’un parcours de santé complexe.
- Accompagner la personne en situation complexe et son entourage.
- Thème de l'évaluation multidimensionnelle
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MÉTHODE
Le coordonnateur de parcours complexe recueille les attentes et les besoins auprès de la personne. Il recense également l’ensemble des besoins évalués par les acteurs du cercle de soins autour des différentes dimensions de la vie de la personne (santé, soins, autonomie, état psychique, accès au droit, scolarité, formation, environnement social, habitat) ce qui lui permet une analyse globale de la situation.
- PPCS - Plan personnalisé de coordination en santé
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Le Plan Personnalisé de Coordination en Santé (PPCS) est un outil de coordination générique, pour l’ensemble des acteurs. Il vise à améliorer le parcours de santé de l’usager. Il planifie et personnalise les prises en charge complexes. Il favorise le développement d’une culture de la coordination, en matérialisant les bonnes pratiques collectives autour des situations complexes, et en encourageant leur diffusion (Définition HAS du PPCS - 02/10/2019).
Le PPCS est le résultat de l’évaluation multidimensionnelle, il définit les actions à mettre en œuvre par l’ensemble du cercle de soins.
Extrait du PPCS
D’autres actions sont prévues dans les items suivants :
- Accompagner la gestion administrative et/ ou financière
- Favoriser le lien social
- Sécuriser l'automédication et/ou prise à risque avec le médecin traitant
- Exemple
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Situation :
Le DAC est sollicité par une éducatrice spécialisée intervenant au sein d’une association. Elle souhaiterait un appui à la coordination des soins auprès d'un adolescent. Ce dernier est hospitalisé pour la deuxième fois en psychiatrie suite à un épisode délirant aigu faisant suite à un arrêt de consommation de substances illicites. . Sa famille est en demande d’aide notamment sur la recherche d’une structure adaptée à la situation.
Actions menées par le DAC
Un coordonnateur de parcours du DAC :
-Evalue les besoins de la personne en lien étroit avec les professionnels présents et l’entourage sur son lieu de vie et son domicile-Proposition d’aides et de soins adaptés-Suivi et mise en place de services
