- Définition de la santé selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS): "La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité." La Santé est ainsi prise en compte dans la globalité.
- Appuyer les professionnels à l'analyse et à la coordination d’un parcours de santé complexe.
- Accompagner la personne en situation complexe et son entourage.
- Analyse de la complexité
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En cours de création
- Méthode de l'évaluation multidimensionnelle
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- Le coordonnateur de parcours complexe recueille les attentes et les besoins auprès de la personne.
- Il recense également l’ensemble des besoins évalués par les acteurs du cercle de soins autour des différentes dimensions de la vie de la personne (santé, soins, autonomie, état psychique, accès au droit, scolarité, formation, environnement social, habitat) ce qui lui permet une analyse globale de la situation.
- PPCS - Plan Personnalisé de Coordination en Santé
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- Le Plan Personnalisé de Coordination en Santé (PPCS) est un outil de coordination recommandé par la Haute Autorité de Santé (HAS). Il s'adresse aux professionnels sanitaires, sociaux et médico-sociaux et concerne les personnes en situation complexe nécessitant l'intervention de plusieurs acteurs. Il vise à améliorer le parcours de santé de l'usager en planifiant et personnalisant les prises en charge à partir d'une analyse concertée de ses besoins, de ses attentes et de ses projets.
- Issu d'une évaluation multidimensionnelle, le PPCS formalise les besoins de la personne et les actions à mettre en œuvre par les professionnels impliqués dans son accompagnement. Il facilite le partage d'informations, la coordination des interventions et le travail en commun des acteurs du parcours de santé.
- Le PPCS est élaboré par le DAC en concertation avec la personne suivie, son entourage et les professionnels concernés. Il est partagé avec le cercle de soins et le patient afin de favoriser une prise en charge coordonnée.
- Il est réévalué au minimum une fois par an et chaque fois qu'un changement majeur intervient dans la situation ou les besoins de la personne.
- Selon la définition de la Haute Autorité de Santé (HAS) : « Il favorise le développement d'une culture de la coordination, en matérialisant les bonnes pratiques collectives autour des situations complexes, et en encourageant leur diffusion. »
- Cadre légal du PPCS - HAS
- Exemple
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Situation
- Le DAC est sollicité par une éducatrice spécialisée intervenant au sein d’une association. Elle souhaiterait un appui à la coordination des soins auprès d'un adolescent. Ce dernier est hospitalisé pour la deuxième fois en psychiatrie suite à un épisode délirant aigu faisant suite à un arrêt de consommation de substances illicites. . Sa famille est en demande d’aide notamment sur la recherche d’une structure adaptée à la situation.
Actions menées par le DAC
Un coordonnateur de parcours du DAC :
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Évalue les besoins de la personne à domicile ou sur son lieu de vie, en concertation avec son entourage et les professionnels concernés ;
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Met en place des aides et des soins adaptés ;
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Assure le suivi des actions mises en place.
